Cholesterinsenker im Überblick: Wirkung und Nebenwirkungen

Die Wirkstoffgruppen auf einen Blick

Die Werte in der Tabelle sind mittlere LDL-Senkungen aus Studien, wie sie der Lipidkonsensus zusammenfasst; im Einzelfall kann die Wirkung deutlich abweichen. Alle genannten Wirkstoffe sind im österreichischen Arzneispezialitätenregister als rezeptpflichtig geführt.

Statine im Vergleich

Statine hemmen ein Schlüsselenzym der körpereigenen Cholesterinbildung in der Leber. In ihrer jeweiligen Höchstdosis senken sie das LDL im Schnitt unterschiedlich stark: Pravastatin um etwa 30 %, Simvastatin um 39 %, Atorvastatin um 51 % und Rosuvastatin um 55 %. Dabei gilt die sogenannte Rule of 6: Eine Verdopplung der Dosis bringt nur etwa 6 % zusätzliche Senkung.

Der Lipidkonsensus empfiehlt vorrangig Atorvastatin und Rosuvastatin, weil sie stärker wirken, gut verträglich sind und dank langer Halbwertszeit zu jeder Tageszeit eingenommen werden können. Simvastatin und Pravastatin sollen dort nicht mehr routinemäßig eingesetzt werden; Simvastatin wird über das Enzym CYP3A4 abgebaut und ist dadurch besonders anfällig für Wechselwirkungen. Statine mit kurzer Halbwertszeit wie Simvastatin, Pravastatin und Fluvastatin sollen laut Lipidkonsensus abends eingenommen werden. In Österreich sind zusätzlich Fluvastatin und Pitavastatin zugelassen.

Rosuvastatin wird laut Fachinformation mit 5 oder 10 mg begonnen; die Höchstdosis von 40 mg ist Menschen mit schwerer Hypercholesterinämie und hohem Risiko vorbehalten, ihr Beginn soll fachärztlich überwacht werden. Bei Atorvastatin beträgt die übliche Anfangsdosis 10 mg, die Höchstdosis 80 mg, angepasst wird frühestens nach vier Wochen. Mehr zu Einnahme und Wechselwirkungen steht bei Atorvastatin. Die Tabelle zeigt, welche Dosis für welche Senkung im Mittel nötig ist; eine Senkung um 56 bis 60 % erreicht nach dieser Übersicht nur Rosuvastatin 40 mg.

Ezetimib als Kombinationspartner

Ezetimib hemmt im Darm einen Transporter, über den Cholesterin aufgenommen wird, und senkt das LDL um etwa 20 %. In der Studie IMPROVE-IT verringerte es zusätzlich zu einem Statin die Zahl der Herz-Kreislauf-Ereignisse. Weil eine Dosissteigerung beim Statin wenig bringt, ist die Kombination oft der wirksamere Schritt: In einer Vergleichsstudie erhöhte die Steigerung von 5 auf 20 mg Rosuvastatin die LDL-Senkung von 43 auf 54 %, 5 mg Rosuvastatin mit Ezetimib erreichten 56 %.

Laut Fachinformation wird Ezetimib einmal täglich mit 10 mg eingenommen, zu jeder Tageszeit und unabhängig von den Mahlzeiten; zusammen mit einem Gallensäurebinder mindestens 2 Stunden davor oder 4 Stunden danach. Insgesamt traten Nebenwirkungen in Studien ähnlich häufig auf wie unter Placebo; häufig sind unter anderem Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Durchfall, Blähungen, Muskelschmerzen und Müdigkeit. In Österreich gibt es Fixkombinationen mit Atorvastatin, Rosuvastatin oder Simvastatin in einer Tablette.

Bempedoinsäure bei Statinunverträglichkeit

Bempedoinsäure blockiert die Cholesterinbildung in der Leber zwei Schritte vor dem Angriffspunkt der Statine. Weil sie erst in der Leber aktiviert wird, sind laut Lipidkonsensus keine spezifischen Muskelnebenwirkungen zu erwarten. Allein senkt sie das LDL um etwa 17 bis 28 %, als Fixkombination mit Ezetimib um etwa 37 %. In der Endpunktstudie CLEAR Outcomes verringerte sie schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse um 13 %.

Die europäischen Leitlinien empfehlen Bempedoinsäure für Menschen, die keine Statine einnehmen können, und als Ergänzung bei hohem oder sehr hohem Risiko. Sie kann die Harnsäure und geringfügig das Kreatinin erhöhen; eine Gicht in der Vorgeschichte ist deshalb wichtig, und nach Therapiebeginn werden Harnsäure, Leber- und Nierenwerte sowie das Blutbild kontrolliert. Laut Lipidkonsensus ist sie in der Schwangerschaft streng kontraindiziert.

PCSK9-Hemmer und Inclisiran: Injektionen bei hohem Risiko

PCSK9-Antikörper (Evolocumab, Alirocumab) verhindern den Abbau der LDL-Rezeptoren in der Leber und senken das LDL im Mittel um etwa 60 %, auch bei Statinunverträglichkeit. In den Studien FOURIER und ODYSSEY Outcomes verringerten sie bei bestehender Gefäßerkrankung harte Herz-Kreislauf-Endpunkte um 15 %. Gespritzt wird unter die Haut, je nach Präparat und Dosis alle zwei oder vier Wochen; die häufigsten Nebenwirkungen sind Reaktionen an der Einstichstelle und grippeähnliche Beschwerden.

Inclisiran unterbindet die Bildung von PCSK9 und senkte das LDL in den Zulassungsstudien zusätzlich um rund 50 %. Medizinisches Fachpersonal injiziert es am ersten Tag, nach 90 Tagen und danach alle sechs Monate. Ergebnisse der großen Endpunktstudien lagen bei Erscheinen des Lipidkonsensus noch nicht vor. Für solche innovativen und kostenintensiven Therapien empfiehlt der Lipidkonsensus in der Regel eine Überweisung an spezialisierte Fachärztinnen und Fachärzte oder an eine Lipidambulanz; eine gut vertragene Statin- oder Ezetimib-Therapie wird dabei nicht abgesetzt.

Gallensäurebinder, Fibrate und Omega-3-Fettsäuren

Gallensäurebinder wie Colestyramin und Colesevelam unterbrechen den Kreislauf der Gallensäuren und senken das LDL um 10 bis 25 %. Sie sind die einzigen Lipidsenker, die in der Schwangerschaft angewendet werden können, werden wegen häufiger Magen-Darm-Beschwerden aber selten eingesetzt; außerdem verringern sie die Aufnahme anderer Medikamente und fettlöslicher Vitamine. Laut Lipidkonsensus sind sie bei Triglyceriden über 400 mg/dL kontraindiziert.

Fibrate und hoch dosierte Omega-3-Fettsäuren senken vor allem die Triglyceride; Fibrate senken das LDL laut Lipidkonsensus nur gering, um weniger als 20 %. Wann sie sinnvoll sind, erklärt der Ratgeber Triglyceride.

Nebenwirkungen: was Studien tatsächlich zeigen

Die häufigsten Nebenwirkungen von Statinen sind Muskelschmerzen und erhöhte Leberwerte. In einer Auswertung von 19 placebokontrollierten Studien berichteten 27,1 % der Behandelten über Muskelschmerzen oder Muskelschwäche, unter Placebo 26,6 %; mehr als 90 % der Muskelbeschwerden hatten demnach andere Ursachen. Eine echte Statinunverträglichkeit nach internationalen Kriterien fand eine Metaanalyse von 176 Studien bei 9 % der Behandelten, in randomisierten Studien bei 4,9 %. Schwere Muskelschäden wie eine Rhabdomyolyse sind laut Fachinformation selten.

Statine können den Blutzucker leicht erhöhen: Auf 100 bis 200 Menschen, die fünf Jahre lang hoch dosiert behandelt werden, kommt etwa eine zusätzliche Diabetesdiagnose, meist bei Menschen mit bereits grenzwertigen Zuckerwerten. Laut Fachinformation überwiegt die Verminderung des Gefäßrisikos dieses Risiko.

Atorvastatin wird stark über das Enzym CYP3A4 abgebaut; laut Fachinformation steigt das Risiko für Muskelschäden etwa mit Clarithromycin, Itraconazol oder Ritonavir. Simvastatin ist laut Lipidkonsensus für solche Wechselwirkungen besonders anfällig. Ciclosporin ist zusammen mit Rosuvastatin kontraindiziert. Große Mengen Grapefruitsaft, laut Fachinformation mehr als 1,2 Liter täglich, erhöhten die Atorvastatin-Spiegel deutlich. Atorvastatin und Rosuvastatin sind laut Fachinformation in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert; Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung verhüten. Wie man Muskelbeschwerden abklärt, beschreibt der Beitrag Statine und Muskelschmerzen.

Natürliche Cholesterinsenker: was belegt ist

Ohne Medikamente wirkt vor allem die Ernährung. Vegetarische Kostformen senkten das LDL in Studien im Schnitt um etwa 10 %, die DASH-Ernährung um etwa 11 mg/dL. Die ballaststoffreiche Portfolio-Diät mit Sojaeiweiß, Hülsenfrüchten, Nüssen und viskösen Ballaststoffen erreichte in kontrollierten Studien bis zu 35 %. Als Richtwert nennt der Lipidkonsensus mindestens 25 g Ballaststoffe täglich für Frauen und 30 g für Männer.

Nahrungsergänzungsmittel schneiden schlecht ab. In der Studie SPORT senkte keines der geprüften Produkte, darunter Fischöl, Zimt, Knoblauch, Kurkuma, Pflanzensterine und roter Hefereis, das LDL nennenswert, während 5 mg Rosuvastatin es um 37,9 % senkten. Roter Hefereis enthält Monacoline mit statinähnlicher Wirkung, ist aber bei Standardisierung, Sicherheit und Langzeitdaten kritisch zu sehen. Pflanzensterole und -stanole senken das LDL mäßig, eine Wirkung auf Herzinfarkt oder Schlaganfall ist nicht belegt. Die europäischen Leitlinien empfehlen Nahrungsergänzungsmittel ohne nachgewiesene Sicherheit und LDL-Wirkung deshalb nicht zur Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos. Coenzym Q10 wird für Menschen unter Statinen ebenfalls nicht empfohlen, weil ein Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Zielwert und Folgerezept

Welcher Cholesterinsenker in welcher Dosis nötig ist, richtet sich nach Ihrem LDL-Zielwert und damit nach Ihrem persönlichen Herz-Kreislauf-Risiko. Die Zielwerte je Risikokategorie und die nötigen Kontrollen finden Sie auf der Übersichtsseite Cholesterin.

Nehmen Sie bereits einen Cholesterinsenker ein, kann der Arzt nach Prüfung des Fragebogens ein Folgerezept ausstellen; ein neues Medikament ist möglich, wenn sich daraus eine klare Indikation ergibt. Ein Anspruch auf ein Rezept besteht nicht. Bezahlt wird die ärztliche Beurteilung, nicht ein bestimmtes Dokument. Bei einer Ablehnung aus medizinischen oder rechtlichen Gründen bekommen Sie das Honorar zurück. Fordert der Arzt Unterlagen an, bleiben Ihnen dafür mindestens 7 Tage; wir erinnern Sie daran und verlängern die Frist, wenn Sie das möchten. Kommt die Prüfung trotzdem nicht zum Abschluss, beenden wir die Anfrage und zahlen das Honorar in voller Höhe zurück. Das Arzneimittel bezahlen Sie in der Apotheke selbst.

Medizinische Prüfung: lek. Damian Wojno, Approbation Nr. 3211301, für MEDINOW Sp. z o.o. Eine ärztliche Beurteilung Ihres Falls kann dieser Text nicht ersetzen.